Questionnaire avant prise de rendez-vous

Prénom

Nom de famille

Âge

E-mail

Téléphone

Avez vous des problèmes de santé ? Si oui lesquels

Motif de consultation: Avez vous mal aux dents Si oui: expliquez biévement

Recherchez vous un praticien pour traiter un problème que vous estimez complexe? Si oui : expliquez biévement

Recherchez vous un praticien « spécialisé » (Dentisterie Générale, Soins d’enfants, Alignement des dents, Traitement des maladies de gencive, Esthétique, Prothèse, Prévention, Posturologie) Si oui: lequel?

Cabinet de Médecine Dentaire PARODONTIE
Dr Michel BLIQUE,
Au centre de Luxembourg

QUESTIONNAIRE AVANT PRISE DE RENDEZ-VOUS

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